ACCADEMIA NAZIONALE DEI LINCEI
 
DOMANDA PER BORSA DI STUDIO
della fondazione "Valeria Vincenzo Landi"
 
Le domande debbono pervenire alla segreteria dellíAccademia Nazionale dei Lincei
(Via della Lungara, 10 ñ 00165 Roma)
Si prega di scrivere con chiarezza e di dare risposte concise.
Il candidato Ë tenuto a rispondere a tutte le domande del presente questionario. In caso di mancata risposta ad alcune di esse, la commissione potra non prendere in considerazione la candidatura.
 

Nome e Cognome : .......................................................................................................................

Luogo e data di nascita : ................................................................................................................

Laurea (Facoltà, votazione, anno, Università) .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Stato Civile (se coniugato/a indicare il numero dei figli a carico)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Indirizzo (eventualmente numero telefonico)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Laboratorio presso cui fruire della Borsa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Lingue straniere conosciute
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Titolo del programma di ricerca e nome del Supervisore
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Documentazione allegata
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 
 

Il candidato si impegna a non usufruire di altra Borsa di Studio durante il godimento della
"Borsa Landi".
 
 
 
 
 
 
 

Data, ..........................................                                 Firma

                                                                   ...................................................................